Немилосердная эра детской оториноларингологии

«Семена великих открытий постоянно прорастают вокруг нас, но только  тогда они укореняются в нашей жизни, когда будет подготовлена почва в нашем сознании» (Джозеф Генри 1797-1878г).  

Данное изречение великого ученого физика, наиболее «точно» характеризует разработку и внедрение В. Майером  метода удаления глоточной миндалины (ГМ), в повседневную практику ЛОР-врачей. Это «открытие» датского ученого подготовило, ту самую «почву», в головах коллег XIX века и стало точкой отсчёта эпохи тотальной войны отоларингологов с ГМ.     

Роль глоточной миндалины (ГМ) – (аденоидных вегетаций) можно сравнить с вилочковой железой (тимусом), но в XIX веке анатом-физиолог (Вильгельм Гис) и врач (Фредерик Теодор Шмидт), впервые (в 1861г.) обнаружив скопление лимфоидной ткани в носоглотке (похожее на корону петушиного гребня, в виде неровных бороздок) – характеризовали их  как «болезненную припухлость». К  сожалению, в то время они не смогли правильно оценить физиологическую значимость данного органа и его функциональную роль в организме ребенка. 

  Датский врач Вильгельм Майер в 1867 году, обнаружив в носоглотке пациентки опухолевидную ткань – показавшуюся ему похожей на «земляных червей», так же  усмотрел в них «врага» и по этой причине решил их удалить. Для этого сконструировал специальный кольцевидный нож-кюретку, которым в виде эксперимента выскоблил ГМ через носовой ход, тем самым открыл «шлюзы» для дальнейшего экспериментирования по удалению глоточной миндалины. В последующем, он так же разработал ещё несколько разновидностей инструментов для выполнения этой операции. За эти заслуги, в конце XIX века, «почитателями-фанатами» такого «лечебного» направления, ему был установлен памятник. 

 Научное заблуждение В. Майера, в изложении патологии лимфоглоточного кольца, трансформировалось в псевдонаучную доктрину и, укоренившись в сознании его современников, стало началом почти двухвековой борьбы с глоточной миндалиной, как с врагом детского организма. За этот период,  активного противостояния мирового медицинского сообщества против физиологии ГМ, были разработаны десятки способов и приспособлений для ее удаления. 

Аденотомия (история) 

  В 1879 году ученик Майера и последователь его идеи «избавления» организма от ГМ, Виктор Ланге – произвел эту операцию специальной кюреткой уже через рот. В дальнейшем Бекман предложил специальный набор инструментов для удаления ГМ. Аденотомы, специальные щипцы, острые ложки, кюретки, шейверы и т.д. Все эти научно-креативные изыскания отоларингологов были нацелены: не на излечение и восстановление физиологической функции ГМ, а на ее удаление. Для маскировки своих неправомерных и неадекватных клинических действий, коллегами был разработан специальный сценарий диагностического «ужастика»: неправильный прикус, куриная грудь, ночной энурез и т.д. Чтобы снивелировать  защитно-барьерную функцию ГМ, а так же её физиологическую значимость в развитии и становлении иммунитета ребенка, вместо анатомического термина (Tonsilla pharyngeа), придумали новое название –  АДЕНОИДЫ. Таким образом, из ГМ был создан жупел врага детского организма – а для клинической аггравации диагноза были придуманы те самые, пресловутые, «степени»  величины. Несмотря на то, что метрологических стандартов и анатомического критерия величины аденоидных вегетаций (как, впрочем, и других органов человека) – не существует; то для обоснования своих действий по удалению ГМ, придумали «классификацию» аденоидных вегетаций, как «врага» по степеням – I, II, III.   Все эти, так называемые, «степени» врач определяет и оценивает по своему личному восприятию, поэтому один врач может поставить I-ю — II-ю степень, а другой III-ю или IV-ю. Критерием «объективности» этих «умозаключений» служат лишь субъективные ощущения врача.   Субъективность установления этих «степеней» очевидна, т.к. метрология величины ГМ проводится «на глаз», по народному образу и стандарту: «…до колена и ниже колена» и ничего кроме смеха не вызывает. На самом же деле ни каких «СТЕПЕНЕЙ» в анатомическом рассмотрении этого органа – не существует, единственным критерием оценки может быть – здоровая ГМ — (вне воспаления) и гипертрофированная — (в период воспаления). 

 «РАЗВИТИЕ ХИРУРГИИ»— по способам удаления ГМ, интенсивно «развивалось» с каждым годом: чего только не «навыдумывали» отоларингологи, чтобы лишить ребенка иммунной защиты носоглотки. Разработали десятки всевозможных инструментов и приспособлений для удаления аденоидных вегетаций, некоторые врачи удаляли ГМ специальной «теркой», прижигали ляписом, щелочами, хромовой и другими кислотами – вплоть до того, что «выцарапывали» их ногтями т.е. объявили ГМ, как «ненужному» и «вредному» органу – беспощадную войну и до сих пор «борются» за её уничтожение всевозможными способами. 

  На сегодняшний день уже существует следующие виды хирургических операций и способов по удалению ГМ (аденоидов): 

— электрокаутерная  аденотомия; 

— холодно-плазменная аденотомия (коблационная); 

— лазерная деструкционная  аденотомия (селективно-базальная), которая приводит к глубокому рубцеванию носоглотки; 

— вакуумная аденотомия; 

— ультразвуковая  аденотомия (приводящая к поражению всех клеток слизистой носоглотки); 

— шейверная (микродебридорная) аденотомия («выбривающая» слизистую носоглотки до мышечного слоя); 

— парциальная аденотомия и т.д. 

  Аналогичные «лечебные» подходы применяются к небным миндалинам – основному лимфатическому коллектору ротоглотки. Лечение хронического тонзиллита, в основном, врачи-отоларингологи стараются провести радикально, т.е. путем удаления небных миндалин – либо субтотальной тонзиллотомии. К сожалению,многие лор-отделения (особенно детские) превратились в «Аденотонзиллярные АБОРТАРИИ». Более того, после изобретения в 1921 году эндотрахеальной трубки – аденотонзиллэктомию начали выполнять с раннего возраста (2-х – 3-х лет) под наркозом и тем самым загнали проблему лечения заболевания лимфоглоточного кольца ребенка в угол; объявив, ГМ и нёбным миндалинам, тотальную войну — на уничтожение. Многими врачами было принято решение: вместо адекватного консервативного лечения применять только хирургическое – операцию аденотонзиллэктомию. В настоящее время самыми распространенными в мире операциями у детей — являются аденотомия и тонзиллэктомия! До сих пор отоларингологи находятся в поиске «новых хирургических способов», а так же разработке «всевозможных» приспособлений – для удаления глоточной и небных миндалин…  

 Аденотомия –( удаление ГМ) — СТОП! 

  По МКБ-10, хронический аденоидит – это воспалительный процесс глоточной миндалины, который является фрагментом общего инфекционно-аллергического заболевания всей лимфоротоглоточной системы организма ребенка и характеризуется перманентным воспалительным процессом в лимфоидной ткани носоглотки. Учитывая, что глоточная миндалина – tonsilla pharingea находится в верхнем отделе глотки – следовательно анатомически обоснованное название данного заболевания должно быть – Эпифарингит. Многолетняя клиническая практика лор-центра «Healthi Tonsils» подтверждает,что хр.тонзиллоаденоидит – это наследственное, патогенетически функционально-сцепленное заболевание и, нозологически правильно, должно называться: Хронический Тонзилло- Эпифарингит (ТЭФ). Хронический эпифарингит (воспаление ГМ) всегда развивается на фоне хронического тонзиллита, а также иммунодефицитного состояния организма ребенка и проявляется слизисто-гнойным процессом в носоглотке, поэтому воспаления ГМ – без хр.тонзиллита, а также воспалительного процесса в слизистой носа и околоносовых пазухах – не бывает. 

  Сама по себе ГМ, не зависимо от её анатомо-структурной формы и величины, крайне редко является причиной затрудненного носового дыхания. Предположения о полном «заполнении» носоглотки ГМ – чаще всего появляются из-за гипердиагностики некоторых врачей, как и прочие «фантазии» о формировании у ребенка (якобы из-за гипертрофии ГМ) – патологической грудной клетки (куриной груди), а также нарушения развития лицевого скелета, неправильного прикуса, малокровия, энуреза и т.д.  Природой развития организма ребенка не предусмотрено закупоривание хоанальных отверстий лимфоидной тканью глотки т.е. ГМ, поэтому при любом воспалении – всегда имеется просвет между хоанами и ГМ. 

  Естественно, что в период заболевания (воспаления гм) происходит увеличение её объема (как и любого другого органа в период воспаления), но оно радикально не влияет на затруднение носового дыхания. Как правило, причиной затрудненного носового дыхания, даже при так называемых «аденоидитах», является не «степень величины» ГМ, а отёчность слизистой носовых ходов и увеличение объема носовых раковин, а также слизисто-гнойное отделяемое – заполняющее носовые ходы. Структурная форма (внешний вид) ГМ – всегда индивидуален, т.к. размер и форма данного лимфоидного органа обусловлен генетически, как  размер и  форма наружного носа, ушных раковин и т.д. Поэтому не корректно стандартизировать ГМ по «размерным степеням» как орган, тем более что не существует метрологического критерия или анатомического стандарта параметров величины ГМ. А указанные в литературе случаи разрастания ГМ по задней стенке носоглотки (до 1/2, 2/3 и более – длины сошника) – как раз подтверждают их индивидуальное строение. 

  В практической работе врача-отоларинголога часто встречаются ГМ, «разрастающаяся» по задней стенке глотки – ниже мягкого нёба, в то же время, абсолютно – не препятствующая нормальному носовому дыханию. Поэтому описаные в руководствах по оториноларингологии пресловутые степени величины ГМ – I, II, III,  и т.д. не более как субъективные «придумки» врачей, в основном для того, чтобы обосновать необходимость хирургического вмешательства на глоточной миндалине, а также запугать родителей «необратимостью» процесса увеличения ГМ и получить их согласие на данную операцию – удаление ГМ (аденотомию).    

Глоточная миндалина (аденоидные вегетации) – это структурированная лимфоидная ткань, которая до пубертатного периода участвует в образовании местного гуморального иммунитета. Наряду с небными миндалинами, ГМ образует ЛЭГС и выполняет не только функцию лимфопоэза, но и является своеобразным противовирусным и антибактериальным барьером (биофильтром носоглотки) у ребенка. 

 ГМ является очень важной физиологической субстанцией носоглотки организма ребенка, её функционально-секреторная, а также морфологическая роль еще полностью не изучены. Поэтому, любой необоснованный вид хирургического вмешательства на лимфоносоглоточном кольце ребенка чреват физиологической и функциональной декомпенсацией, т.е. операция «аденотомия» просто калечит носоглотку как функционально-структурное образование организма ребенка. 

  О бесполезности вышеуказанной операции – «аденотомии» — свидетельствуют факты повторного и, даже, троекратного её выполнения. Бессмысленно удалять лимфоидную ткань носоглотки, т.е. ГМ, которую организм ребенка всегда старается восстановить – за счет своих компенсаторно-регенерационных возможностей. Врач, решившийся на такую операцию без жизненных показаний для ребенка, а тем более когда он её делает повторно – идет против естественного, природного развития организма ребенка и тем самым наносит ему вред, нарушая основную врачебную заповедь – noli nocere! (не навреди!). 

В лор-центре «Хелси Тонзиллс» успешно используется консервативный способ лечения воспаления ГМ ( независимо от «степени» её величины) и срока заболевания. Так как одной из причин неэффективности применения антибактериальных препаратов при лечении хр.эпифарингита, являются биопленки, образующиеся на поверхности ГМ.  В нашей клинике был разработан специальный эластичный инструмент (зонд-массажор), которым выполняется массаж ГМ, с целью разрушения целостности (фрагментирования) структуры  биопленок и, после элиминации гнойно-слизистого содержимого носоглотки, введения спец. Фитобальзама. Данная манипуляция выполняется 6 -8 раз, в зависимости от выраженности патологического процесса в ГМ .